第１条　（目的）
当院の全職員は、この〔院内規定〕及び〔個人情報の保護に関する法律〕、〔同施行令〕、厚生労働省〔医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン〕に基づき患者等とその関係者に関する個人情報を適切に取扱い、患者等から信頼される医療機関であるよう、たゆまぬ努力を続けていくことを目的とする。

第２条　（守秘義務）
すべての職員（正職員・嘱託職員・パート職員・派遣職員）は、その職種の如何を問わず、当院の従業員として、職務上知り得た患者の個人情報を正当な事由なく第三者に漏らしてはならない。当院を退職した後においても同様とする。

第３条　（用語の定義）
この〔院内規定〕で使う用語の定義は以下のとおりとする。

（１）個人情報
生存する患者等の個人を特定することができる情報のすべて。氏名・生年月日・住所等基本的な情報から、既往歴・診療の内容・受けた処置の内容・検査結果・それらにもとづいて医療従事者がなした診断・判断・観察等までをも含む。

（２）診療記録等
診療の過程で患者様の身体状況・症状・治療等について作成または収集された書面・画像等の一切。当院で取り扱う代表的な記録としては以下のとおりとする。

１　看護部門（外来）
職員健康診断個人表、その他健康診断個人表（依頼書・台帳含む）、診療録、処方箋、検査依頼伝票、検査結果報告伝票、生理検査伝票、レントゲン写真（伝票・袋・番号台帳）、予防接種個人表（同意書含む）、診療情報提供書（返書含む）、ケース連絡表、検尿伝票、施設に関する処方原簿、職員B型肝炎予防対策台帳。

２　看護部門（病棟）
看護・介護記録、診療録、リハビリ実施記録、入院診療計画、処方箋、温度表、ケアプラン、身体拘束に関する同意書、検査依頼伝票、検査結果報告表、生理検査伝票、レントゲン写真（伝票・袋含む）、薬袋、分包紙、検尿コップ（伝票・結果表含む）、予防接種個人表（同意書）、褥瘡対策に関する診療計画表、治癒経過評価シート、危険因子評価表、名札（ナースコール・ベット・廊下）、食札、食事伝票、チェック表（便・尿・日用雑費等）、診療情報提供書（返書・看護添書含む）、ケース連絡表、入退院寝具伝票、入退院報告書、ヒヤリハット報告書、医療事故報告表、病棟・看護日誌、職員勤務表。

３　支援相談部門
主治医意見書開示書類、要介護認定書、更新認定書、概況調査、主治医意見書（光南病院・至心寮・信楽苑・外来患者）、訪問調査一覧、施設サービス計画書（ケアプラン）、生活保護申請、ヒヤリハット報告書、リスクマネジメント部会議事録、介護保険契約書（入退院者）、日用品費同意書（医療・介護保険）、個室契約書、介護保険証類、新患証書確認表、日用品費一覧表、入院日・病名一覧表、日常生活自立度一覧表、要介護度認定有効期間一覧表・病室一覧表・入院患者のケース連絡票・待機者書類入院申込者台帳・胃瘻患者連絡票、入院証、減免関係書類、預かり金関係書類、食事標準負担額の減額認定証、特定療養費同意書、ＭＳＷ業務日誌、月報、相談記録、苦情・質問記録、入院検討委員会議事録、医療安全管理体制委員会議事録、医療事故報告書、法人研修議事録、住所地特例手続書類、特定疾患調査票、補装具・身障手続書類。

４　薬局部門
業務日誌、薬剤情報、処方箋。

５　検査部門
業務日誌、血液・尿検査結果記録簿、心電図検査氏名者簿、検査依頼・報告書控え、院内感染防止対策委員会議事録。

６　放射線部門
照射録、個人線量報告書。

７　リハビリテーション部門
リハビリテーション指示書、評価表、リハビリテーション実施計画書（医療、介護、訪問）、実施記録、情報共有表、リハビリカンファレンス記録、バイタル表、実施表、業務日報、訪問リハビリ提供表、訪問リハビリテーション診療情報提供書、訪問リハビリテーション経過報告書、居宅サービス計画、サービス担当者会議録、フェイスシート、同意書、重要事項説明書、契約書、介護保険証（写）、介護保険負担割合（写）介護連携連絡票、訪問リハビリ受付表、リハビリ患者病名・発症日一覧表、患者予定表、廃用症候群に係る評価表、集団リハビリ日誌。

８　栄養部門
食事伝票、栄養記録、食札、食分表。

９　総務部門
診療録（カルテ）、死亡カルテ、入院患者預かり分保険証、生活保護者受給者証及び意見書、医療・介護診療報酬明細書写し、診療費明細書・領収書、入院費領収書控え、入院患者保険証証書類写し、診療申込書、入退院報告書、紹介状及び返書控え、退院証明書、パソコン（患者データ）、病室一覧、外来入退院等診断書控え、選定療養費書類控え、外来（新患）患者個人情報同意書控え、生活保護者本人負担額通知書、医療・介護未収金内訳書、入院患者食事伝票控え、医療費減免願い簿、病院日誌、総務会議議事録、職員履歴書、職員免許証写し、職員住所録及び連絡網、職員勤務表控え、行政への報告のための届出書類及び控え、個人情報保護法対策委員会会議録。

第４条　（利用目的の通知）
職員は、患者から個人情報を取得する際には、その情報の利用目的、当該情報を第三者に提供する場合について、あらかじめ患者に通知しなくてはならない。ただし、初診時に通常の診療の範囲内での利用目的、第三者提供の内容を通知する場合には、書式１による院内掲示及び外来初診受付において書式２による説明文書を交付・署名することをもって代えることができる。

第５条　（利用目的の変更）
前項の手順に従っていったん特定した利用目的を後に変更する場合には、改めて患者に利用目的の変更内容を通知しなければならない。

第６条　（紙媒体により保存されている診療録の保管の注意）
診療録等の保管については、毎日の業務終了時に所定の保管場所に収納し、滅失、毀損、盗難等の防止に十分留意するものとする。

第７条　（診療記録等の修正）
いったん作成した診療記録等を後日書き改める場合には、もとの記載が判別ができるように二重線で抹消し、訂正箇所に日付及び訂正者印を押印するものとする。

第８条　（診療記録等の院外持ち出し禁止）
診療記録等は、原則として院外へ持ち出してはならない。ただし職務遂行上やむを得ず持ち出す場合には、所属長の許可を得ることとし、返却後にも所属長の確認を得なくてはならない。所属長は、所轄する診療記録等の院外持ち出し及び返却に関して、日時・利用者・持ち出しの目的等を記録し、５年間保存することとする。

第９条　（診療記録等の廃棄）
法定保存年限または、法人所定の保存年限を経過した診療記録等を廃棄処分する場合には、裁断または溶解処理を確実に実施するものとする。また、当院で保管中の診療記録等に安全かつ継続的な保管が困難な特別の事由が生じた場合には、院長はその記録類の取扱いについて、すみやかに当院を所管する保健所と協議するものとする。

第１０条　（電磁的に保存されている診療記録等・コンピューター情報のセキュリティーの確保）
診療記録等をコンピューターを用いて保存している部署では、コンピューターの利用実態に応じて、情報へのアクセス制限等を適宜実施するものとする。また、通信回路等を経由しての情報漏出外部からの不正侵入等の被害を未然に防ぐよう、厳重な措置を講じるものとする。特に、職員以外の者が立ち入る場所又はその近くにおいてコンピューター上の診療記録等を利用する際には、モニターに表示された画面を通じて患者の個人情報が本人以外の外部者の目に触れることのないよう留意しなくてはならない。

第１１条　（データバックアップの取扱い）
コンピューターに格納された診療記録等は、機械的な故障等により情報が滅失したり見読不能となることのないよう、各部署において適宜バックアップの措置を講じるものとする。また、バックアップファイル及び記録媒体の取扱い保管は、各部署の責任者管理のもとに厳重に取り扱うものとする。

第１２条　（データのコピー利用の禁止）
コンピューター内の診療記録等の全部または一部を、院外での利用のために、他のコンピューターまたは記録媒体等に複写することは原則として禁止する。ただし、職務遂行上やむを得ない場合には、所属長の許可・管理のもとに行なうことができるものとする。その場合において、複写した情報の利用が完了したときは、速やかに当該複写情報等から消却するものとする。

第１３条　（データのプリントアウト）
コンピューター等に電磁的に保存された個人情報をプリントアウトした場合には、紙媒体の診療記録と同等に厳重な取扱いをしなくてはならない。使用目的を終えたプリントアウト紙片は、裁断または溶解処理など、他の者が見読不可能な状態にして速やかに廃棄しなくてはならない。

第１４条　（患者本人の同意に基づく第三者提供）
患者の個人情報を第三者に提供する際には［利用目的の通知］に基づいてあらかじめ通知している場合を除き、原則として本人の同意を得なくてはならない。法令に基づく第三者であっても、第三者提供をするか否かを当院が任意に判断しうる場合には、提供に際して原則として本人の同意を得るものとする。

第１５条　（患者本人の同意を必要としない第三者提供）
第１４条の規定にかかわらず以下の場合には、個人情報の保護に関する法律第２３条の規定により、本人の同意を得ることなく第三者へ提供することができる。

（１）法令上の届出義務、報告義務等に基づく場合。
（２）意識不明または判断能力に疑いがある患者につき、治療上の必要性から症状等を家族、関係機関等に連絡、照会等をする場合。
（３）その他、法令に基づいて国・地方公共団体等の機関に協力するために個人情報の提供が必要であり、かつ本人の同意を取得することにより当該目的の達成に支障を及ぼす恐れがある場合。

第１６条　（個人情報保護の理念に基づく開示請求）
当院の患者は、当院が保有する自己の個人情報について、書式１の書面に基づいて開示を請求することができる。院長は、患者から自己の個人情報の開示を求められた場合には、主治医、記録作成者、その所属長を含む検討委員会において協議のうえ、開示請求に応じるか否かを決定し開示請求を受けたときから原則として１０日以内に書式２または書式３の書面により、開示を拒む場合にはその理由も付して、請求者に回答するものとする。

第１７条　（診療記録等の開示を拒む場合）
第16条の規定に基づく協議において、患者からの個人情報の開示の求めが、以下のいずれかの事由に該当すると判断された場合には、院長は開示を拒むことができるものとする。

（１）本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害する恐れがある場合。
（２）当院の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼす恐れがある場合。
（３）開示することが法令に違反する場合。

第１８条　（診療記録等の開示を求める者）
当院の規定に基づいて患者の診療記録等の開示を請求する者は、以下のとおりとする。

（１）患者本人
（２）患者の法定代理人
（３）患者の診療記録等の開示請求をすることについて患者本人から委任を受けた代理人。

第１９条　（代理人からの請求に対する開示）
代理人など、患者本人以外の者からの開示請求に応じる場合には、開示する記録の内容、範囲、請求者と患者本人との関係等につき、患者本人に対して確認のための説明を行なうものとする。

第２０条　（内容の訂正・請求）
当院の患者が、当院の保有する患者本人に関する情報に事実でない内容を発見した場合には、書式４の書面により訂正・追加・削除（以下、訂正等という）すべき旨を申し出ることができる。病院長は、訂正等の請求を受けた際には主治医、記録作成者、その所属長らを含む検討委員会にて協議のうえ、訂正等の請求に応じるか否かを決定し、訂正等の請求を受けた時から原則として３週間以内に、書式または書式６の書面により請求者に対して回答するものとする。

第２１条　（診療記録等の訂正等を拒む場合）
第20条の規定に基づく患者からの個人情報の訂正等の求めが、以下のいずれかの事由に該当すると判断された場合には、院長は訂正等を拒むことができるものとする。

（１）当該情報の利用目的からみて訂正等が必要でない場合。
（２）当該情報に誤りがあるとの指摘が正しくない場合。
（３）訂正等の対象が事実でなく評価に関する情報である場合。
（４）対象となる情報について当院には訂正等の権限がない場合。

第２２条　（訂正等の方法）
第20条及び第21条の規定に基づいて診療記録等の訂正等をおこなう場合には、訂正前の記載が判読できるよう当該箇所を二重線で抹消し、新しい記載の挿入を明示し、併せて訂正等の年月日、事由等を付記しておくものとする。訂正等の請求に応じなかった場合においても、請求があった事実を当該部分に注記しておくものとする。

第２３条　（利用者停止等の請求）
患者が、当院が保有する当該患者の個人情報の利用停止・第三者提供の停止・または消去（以下、〔利用停止等〕という）を希望する場合は、書式7の書面によりその旨を申し出ることができる。院長は、利用停止等の請求を受けた時から原則として１０日以内に書式８の書面により請求者に対して回答するものとする。

第２４条　（診療情報の提供に関する指針に基づく開示）
患者からの診療記録等の開示請求が、医師・医療機関と患者等との信頼関係の構築・疾病や治療に対する正しい理解の助けとすることを目的としたものである場合には、日本医師会〔診療情報の提供に関する指針〕に基づいて対応するものとする。

第２５条　（苦情・相談等への対応）
個人情報の取扱い等に関する患者等からの苦情・相談等は、個人情報保護相談窓口（支援相談室）で対応するものとする。

第２６条　（個人情報保護に関する検討委員会）
第２５条による対応が困難な事例については、個人情報保護法対策委員会で協議するものとする。本対策委員会の開催は必要に応じて病院長が招集するものとする。

第２７条　（施行）
この〔院内規定〕は、平成30年4月1日より施行する。

この指針は帯広光南病院における医療安全管理に関する基本事項を定めたものであり、掲示等により患者、利用者等に公表するとともに、病院内の全職員に対して周知を図り、医療安全管理についての意識の向上に資するものである。

事故のない安全な医療を提供していくためには、医療従事者ひとりひとりが危機意識を持ち、最大限の注意を払いながら日々の患者の医療・看護・介護に当たらねばならない｡しかし、「人間であれば誰でもエラーをおかす」という事実を前提にすれば、高度化･複雑化する医療環境のなかでは、医療従事者個人の努力に依存した事故防止対策には限界がある。

このため、帯広光南病院は、組織的な医療事故等の防止について検討し、患者が安心して良質の医療を受けられるような環境を築くために、エラーを誘発しない環境や起こったエラーが事故に発展しないシステムを組織全体として整備していく。組織的な医療事故等防止対策の手段として、「リスクマネジメント」の考え方を導入しリスクの把握、分析、対処、評価のプロセスが継続するようなシステムを構築する。そのためには、発生したエラーについては、断じてこれを隠蔽することなく、積極的に報告できる職場環境を確立し、報告されたエラーについては、常にこれを教材とし、分析し、現場へフィードバックし、再発の防止と、エラーが医療事故につながらない体制を整える。

本院の医療に係る安全管理のための委員会として「医療安全管理委員会」を設置するとともに、委員会内に「リスクマネジメント部会」を設置し各部門にリスクマネージャーを配置する。「医療安全管理委員会」は病院長を委員長とし､当院における医療事故等を防止するため「医療安全管理規程」を策定する。「医療安全管理委員会」は医療事故が発生した場合の適切な対応を協議するとともに、医療の質の向上を図るため、原則として月１回定例的に開催する。なお、委員長が必要と認めたときは随時、開催する。「リスクマネジメント部会」は、病院長に任命されたリスクマネジメント部会長が統括し、ヒヤリはっと事例を多角的に分析するとともに、緊急な対応、再発防止及びその他の対策に関して、専門的に調査、審議、報告し、医療事故の防止・安全の確保について中心的な役割を担うものとする。その他、所掌事項等詳細については別（医療安全管理委員会設置要綱）に定める。

医療安全管理対策について、すべての医療従事者の理解を深めるため、院内研修を実施する等、普段からその院内啓発に努めるものとする。また、医療安全管理委員会は研修委員会と連携し、全職員を対象とした安全管理に関する研修を年２回以上開催する。

医療事故等に関する情報は、早期に把握し、対策を講ずることが重要である。したがって医療事故が発生した場合は、事故報告を可及的速やかに行うこととし、把握したリスクに対しては関連の委員会において、原因の分析・改善・恒久的な対策の策定及び評価を協議するものとする。リスクの分析・改善に際して、誰でも事故を起こす可能性があることを前提に個人ではなく、システムの問題として捉え、再発防止の視点で事故等の原因や状況の分析及び改善を行うものとする。リスクマネジメント部会は、これら安全確保の改善実践に向けて、さまざまな形で全面的に関与し、積極的に取り組む。

ヒヤリはっと、医療事故等が発生した場合、報告を受けたリスクマネージャーは、リスクマネジメント部会長に報告し、重大な事故等については、病院長及び医療安全管理委員長へ報告する。時間外においては､「緊急連絡網」によって報告を行う。病院長及び医療安全管理委員長は緊急対策を構ずるとともに、関連する委員会を招集し再発防止策及びその後の対応について協議する。主治医等は、患者又は家族等に事故についての説明を行う。

医薬品安全管理責任者と連携を図り、医薬品の安全管理の体制の確保および医薬品の安全使用のための業務に関する手順書の作成ならびに改正について協議する。

医療機器安全管理責任者と連携を図り、医療機器に係る安全管理のための体制の確保および医療機器保守点検計画書の作成ならびに保守点検の実施について協議する。

本指針は病院受付、待合室等にて閲覧することができることとする。また帯広光南病院のホームページに掲載し、広く患者等の閲覧に供することとする。

病状や看護・介護方針などに関する患者からの相談に対しては、支援相談室がその窓口となり、必要に応じて部門長、病院長等へ内容を報告するなどして対応する。また、報告された内容により管理責任者は対応委員会開催の必要性を判断する。

管理者が事故防止に対する強い意思を全職員に向けて示すこと。また実効性を担保するため、医療安全管理対策の見直しを常におこない、その結果を速やかに全職員に周知するとともに「医療安全管理規程」の改正を随時おこなう。

この指針は帯広光南病院における院内感染防止対策に関する基本事項を定めたものであり、掲示等により患者、利用者等に公表するとともに、病院内の全職員に対して周知を図り、院内感染防止対策についての意識の向上に資するものである。

院内感染とは、ⅰ）医療施設において患者が原疾患とは別に新たに罹患した感染症、ⅱ）医療従事者等が医療施設内において感染した感染症であり、これらは人から人へ、又は医療行為の実施に伴い医療器具等を媒介して発生する。特に免疫力の低下した患者、小児、高齢者等の易感染患者は、通常の病原微生物のみならず、感染力の弱い微生物によっても感染症を発症する可能性が高い。また、近年はノロウイルス感染症の流行や、SARS、新型インフルエンザなど新たなウイルス性感染症の発症が報告されるなど、院内感染対策は益々その重要性を増している。

このため、帯広光南病院は、すべての患者が感染症を保持し、常に院内において感染症が発症する可能性を秘めていることを前提として対処する「スタンダードプリコーション（標準的予防対策）」の観点に基づいた医療行為を実践する。また、院内感染防止対策は病院全体として取り組むことが重要であるとの認識に立ち、院内感染の発生や拡大の防止、発生原因の究明、院内環境調査、職員研修の開催などに取り組むものとする。

本院における院内感染に係る検査や防止策の実施並びに院内感染防止に係る諸問題を検討するため、病院長を委員長とする院内感染防止対策委員会を設置する。委員会は月１回定例的に開催する。なお、委員長が必要と認めたときは随時、開催する。その他、所掌事項等詳細については院内感染防止対策委員会設置要綱に定める。

院内感染防止対策委員会は研修委員会と連携し、全職員を対象として講習会を年２回以上開催し、職員の院内感染に関する意識と知識等の向上を図ることとする。また、必要に応じ、部門単位での研修会を実施する。さらに、院内感染防止対策委員会の委員は、院外の感染対策を目的とした学会、研修会、講習会等に積極的に参加して知識の向上に努めるとともに、院内への周知、情報共有についても配慮する。

各部門等にあっては、感染症患者を確認した際、所定の経路に基づき院内感染防止対策委員会へ感染症発生の報告をおこなう。院内感染防止対策委員会は臨床検査室に指示してウイルス検査等をおこない、その結果に基づき必要な処置、拡大防止策について各部門等に指導する。また、院内ネットワーク上の掲示板等を通じて院内に発生状況等について周知する。

各部門等は、院内感染を疑われる感染症の発症事例を確認した際は、速やかに主治医及び部門長に連絡し必要に応じて感染拡大防止対策を講ずるものとする。また部門長は院内感染防止対策委員長に連絡し、必要に応じて緊急院内感染防止対策委員会を開催して、病院全体として必要とされる処置、感染拡大防止策について各部門等に指導する。併せて、発生原因の究明や再発防止策の立案等をおこなう。なお、発生原因の究明等に当たっては、必要に応じて外部有識者・専門家の意見を聴取することとし、客観性を持った対応をおこなう。

本指針は病院受付、待合室等にて閲覧することができることとする。また帯広光南病院のホームページに掲載し、広く患者等の閲覧に供することとする。

院内感染防止対策委員会が定めた「院内感染防止対策マニュアル」を各部門等に常備し、職員の日常的な院内感染防止対策の参考とする。また実効性を担保するため、院内感染防止対策の見直しを常におこない、その結果を速やかに全職員に周知するとともにマニュアルの改正を随時おこなう。